Pasien Medicare berusia di atas 65 tahun yang menginginkan obat penurun berat badan yang terjangkau memiliki pilihan baru. Semacam itu.
Pemerintahan Trump meluncurkan proyek percontohan sementara “Bridge” pada bulan Juli lalu. Ini memungkinkan lansia dan penyandang disabilitas tertentu mengakses obat-obatan populer seperti glukagon peptida-1 (GLP-1). Obat-obatan seperti Zepbound, Foundayo, dan Wegovy kini dapat dijangkau.
Dengan gaji tetap $50 sebulan.
Kedengarannya seperti kesepakatan, bukan?
Tidak secepat itu. Pertanyaan masih ada. Kriteria kelayakan sangat ketat. Proses otorisasi sebelumnya merupakan sebuah rintangan. Dan struktur biayanya? Ini tidak semudah pembayaran bersama yang sederhana.
Cara Kerja Program Medicare Bridge
Ini bukan cakupan standar. Ini adalah demo sementara yang berlangsung hingga Desember 2027. Tujuannya jelas: mengabaikan undang-undang tahun 2006 yang melarang Medicare menanggung biaya obat penurun berat badan hanya untuk obesitas.
Berikut rincian program Medicare Bridge untuk pengobatan penurun berat badan :
- Obat yang Memenuhi Syarat: Zepbound (tirzepatide) hanya dilindungi sebagai KwikPen (tidak termasuk botol dosis tunggal dan pena lainnya). Foundayo (orforglipron diganti pada semua kekuatan dosis. Wegovy (semaglutide) tersedia dalam bentuk suntikan dan tablet.
- Biaya: Pembayaran bersama bulanan tetap sebesar $50. Tidak ada pengecualian. Hal ini berlaku tanpa memandang pendapatan.
- Biaya Pemerintah: Pemerintah federal membayar $245 bersih per resep setiap bulan langsung ke produsen, dikurangi $50 dari pasien.
- Siapa yang Dapat Bergabung: Penerima manfaat berusia di atas 65 tahun atau individu dengan disabilitas.
Sederhana saja di atas kertas. Kehidupan nyata lebih berantakan.
Siapa Sebenarnya yang Memenuhi Syarat? (Dan Siapa yang Akan Disingkirkan)
CMS telah menarik garis keras. Untuk memenuhi syarat, Anda memerlukan metrik indeks massa tubuh (BMI) tertentu dan Anda tidak harus memiliki kondisi tertentu lainnya.
Anda harus memiliki:
– BMI 35 atau lebih tinggi.
– Atau, BMI antara 27 dan 35 ditambah penyakit penyerta terkait obesitas.
Tapi ada kendalanya. Jika Anda menderita diabetes tipe 2, apnea tidur sedang hingga lanjut, atau MASH (steatohepatitis terkait disfungsi metabolik), Anda keluar.
Mengapa? Karena kondisi tersebut sudah “ditanggung” dalam tunjangan rawat jalan standar.
Jika apnea tidur Anda melewati ambang batas dari ringan menjadi sedang, Anda kehilangan akses ke program Bridge.
Itulah yang dikatakan seorang dokter kepada MedPage Today. Anda mungkin memiliki BMI 35. Anda mungkin sangat menginginkan Wegovy. Namun jika apnea tidur Anda memburuk hingga sedang, program tersebut akan menolak Anda.
Anda akan dikirim kembali ke paket standar Bagian D Anda. Yang mungkin tidak menutupinya. Yang mungkin mengenakan biaya ratusan dolar sebulan.
Aturan yang terputus-putus membuat pasien berada di zona abu-abu. Anda dikelola oleh sistem yang berbeda sekarang. Program Bridge beroperasi sepenuhnya di luar struktur pembayaran standar Bagian D.
Sakit Kepala Administratif
Penerima resep tidak bisa hanya mengirimkan resep melalui faks ke apotek. Atau rencananya.
Mereka harus mengirimkan permintaan ke prosesor pusat Bridge, yang dikelola oleh CMS. Tidak ada klaim melalui saluran PartD standar. Kirim melalui saluran standar dan harapkan penolakan.
Tunggu saja.
Memproses permintaan ini memerlukan waktu berhari-hari. Semuanya. Setiap otorisasi sebelumnya untuk resep Bridge.
Pasien dengan Subsidi Pendapatan Rendah (LIS) di Bagian D tidak mendapat istirahat. Mereka terbiasa membayar sedikit atau tidak sama sekali. Sekarang mereka menghadapi biaya tetap sebesar $50.
Apakah $50 penting bagi pensiunan kaya? Mungkin tidak. Untuk manula yang hidup dengan pendapatan tetap? Ini merupakan pengeluaran yang signifikan. Dan pembayaran $50 tersebut tidak diperhitungkan dalam pengurangan atau jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri. Ini adalah lubang pembuangan uang tanpa katup pelepas.
Mengapa BALANCE Gagal (Tetapi Jembatan Tetap Hidup)
Program ini tidak muncul dalam ruang hampa. Ini digabungkan dengan percontohan lain: BALANCE. Pendekatan yang Lebih Baik terhadap Gaya Hidup dan Kesehatan Gizi.
BALANCE seharusnya bersifat sukarela. Hal ini bertujuan untuk memperluas akses GLP-1 sekaligus mengaitkannya dengan program gaya hidup yang didukung produsen. CMS menegosiasikan harga bersih yang lebih rendah. Secara teoritis, sama-sama menguntungkan.
Itu gagal.
Sponsor rencana tidak mendaftar. CMS memerlukan ambang partisipasi 80%. Mereka melewatkannya. BALANCE dijeda tanpa batas waktu.
Bridge bergerak maju tanpa itu.
Apakah biayanya supir? CMS memperkirakan biaya penambahan cakupan obesitas ke Bagian D antara $25 miliar dan $30 miliar selama sepuluh tahun. The Congressional Budget Office (CBO) warns that full enrollment of all 3.8 million eligible beneficiaries could exceed $30 billion annually.
Meski hanya 20% yang mendaftar? Itu berarti sekitar $6 miliar per tahun.
$6 miliar merupakan jumlah yang besar dibandingkan pendanaan layanan kesehatan lainnya.
Anehnya, dokumentasi CMS tidak menyertakan implikasi finansial untuk BALANCE atau Bridge. Tidak ada perkiraan biaya publik. Mengapa?
Apakah mereka takut salah? Atau tunduk pada CBO? Keheningan itu keras.
Apa yang Terjadi di Tahun 2028?
Demo Bridge berakhir pada Desember 2027.
Itu berarti dua tahun lagi. Tapi jam terus berdetak.
Jika pemerintahan Trump tidak memperpanjang Bridge, jutaan orang akan menghentikan pengobatan mereka secara tiba-tiba.
Pikirkan tentang itu.
Penghentian GLP-1 secara tiba-tiba. Rebound berat badan. Kembalinya penyakit penyerta.
Tidak ada jaminan perpanjangan. Biaya adalah faktor pembatas. Spending on GLP1s for diabetes is already soaring. Menambah cakupan obesitas—bahkan dengan harga yang lebih murah—menciptakan tanggung jawab besar lainnya.
Untuk saat ini, akses ada di sini. Ini berantakan. Itu birokratis. Dan itu mahal bagi pembayar pajak.
Namun bagi para lansia yang akhirnya melihat jalan menuju GLP-1 yang terjangkau? Biaya $50 terasa seperti keajaiban. Sampai jebakan kelayakan ditutup. Sampai admin menunda menggigit. Sampai program berakhir.
Hal ini membawa kita kembali ke pertanyaan yang belum terjawab: Siapa sebenarnya yang membayar ketika demo ini berakhir?
